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Les mutuelles

Le rôle d’un mutuelle santé est d’apporter un complément aux remboursements octroyés par la Sécurité Sociale en matière de frais médicaux : hospitalisation, médicaments, consultations de médecins, analyses médicales, maternité, frais optiques et frais dentaires… Il existe de nombreux types de contrats, une complémentaire santé peut par exemple être souscrite à titre individuelle ou couvrir toute une famille, certaines vont prendre en charge les séances d’ostéopathie et d’autres vous permettront de bénéficier sans surcoût d’une chambre individuelle en cas de séjour à l’hôpital. Il est donc conseillé de bien se renseigner avant de signer un contrat de de comparer via un comparateur de mutuelle tel que Assuragency.net par exemple et obtenir un ou plusieurs devis pour votre future mutuelle (que vous obtiendrez ici par exemple).

Quel est le délai de remboursement d'une mutuelle ?

Une mutuelle cumule de nombreux intérêts pour tout un chacun. A vrai dire, tout le monde a droit à une sécurité sociale et à une sécurité maladie. Les frais de consultation et des médicaments peuvent alourdir les dépenses, d’où l’intérêt de souscrire à une mutuelle santé. Mais comment se faire rembourser ? Quel est le délai de remboursement de celle-ci ? 

Délai de remboursement d'une mutuelle : une durée qui varie selon l’organisme

Source image : pixabay

Une mutuelle santé présente de nombreux avantages comme le fait de pouvoir bénéficier d’un remboursement sur les frais de : 

  • Consultation de son ophtalmologue.
  • Médicaments.
  • Soins en pharmacie.
  • Prestations.
  • Autres frais de santé.

On se demande alors quand on pourra être remboursé par sa mutuelle. Mais une chose est sûre, le remboursement ne se fait pas dans l’immédiat. Le remboursement des frais de santé par sa mutuelle dépend de chaque organisme. Il faut connaître le délai de remboursement avant de souscrire à une mutuelle maladie. Le délai de remboursement peut aussi varier selon :

  • La nature des soins.
  • La prise en charge de la Sécurité Sociale.

Notons qu’une mutuelle santé a pour fonction de compléter les frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. 

Le délai de remboursement de la mutuelle dépend de plusieurs situations :

  • Le contrat à souscrire.
  • La nature des dépenses de santé à réaliser.

Mais en général, il est plus ou moins long. On doit alors connaître ce délai avant de passer à une souscription à une complémentaire de santé

Délai de remboursement d'une mutuelle : une durée selon la situation 

En général, le délai de remboursement n’est pas le même pour la mutuelle et pour la sécurité sociale : 

  • Pour la sécurité sociale : le délai de remboursement est de 1 à 3 jours après la réception du décompte.
  • Pour la mutuelle santé : le délai de remboursement des soins varie d’un organisme à l’autre, soit environs une semaine après la réception de la facture de soins.

Cependant, pour obtenir un délai de remboursement rapide, il faut : 

  • Faire rembourser ses soins par la Sécurité social.
  • Avoir une carte vitale.
  • Avoir une mutuelle rapide dans ses démarches.

Ce délai de remboursement est donc devenu rapide grâce à la télétransmission. Après avoir consulté son médecin par exemple et payer des soins non remboursé par la sécurité sociale, il est indispensable d’envoyer immédiatement sa facture à la mutuelle

Dans la plupart du temps, on recommande souvent aux bénéficiaires de souscrire à une mutuelle qui effectue le tiers-payant. Ce qui va alors limiter l’avance des frais. Il va donc falloir vérifier ses relevés bancaires pour savoir si on a reçu les remboursements tant attendus. 

Si les dépenses sont importantes, on pourra demander à son médecin de décaler la mise en banque de son chèque afin que le délai de remboursement ne soit pas trop mis en attente. Ce qui aura des conséquences sur la procédure bancaire

Délai de remboursement d'une mutuelle après l’envoi de sa demande

Il n’y a pas vraiment de délai de pour l’envoi d’une demande de remboursement à sa mutuelle. Cependant, plus la demande est prolongée plus le remboursement le sera aussi. Il est alors important de faire rapidement sa demande de remboursement afin qu’elle soit traitée dans le plus bref délai. 

Il est possible tout de même d’accélérer le processus en choisissant judicieusement sa compagnie d’assurance. Voici quelques solutions : 

  • Appliquer la télétransmission des données.
  • Livrer la carte tiers-payant.
  • Comparer les différentes compagnies mutuelles.

C’est en faisant une comparaison des délais de remboursement proposés par les mutuelles santé que l’on va pouvoir trouver une compagnie proposant le meilleur délai. 

Bref, une mutuelle propose un délai de remboursement varié selon la situation. Il convient donc de prendre cela en compte au moment de la souscription.

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Qui paie la mutuelle d'un salarié ?

D’après la loi de sécurisation de l’emploi n° 2013-504 du 14 juin 2013, tous les employeurs sont dans l’obligation de souscrire à une mutuelle santé pour leurs salariés. Les couvertures sont à 50 % prises en charge par l’employeur. Voyons justement comment fonctionne la mutuelle d’un salarié

Mutuelle d’un salarié : le principe d’une mutuelle salarié

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La mutuelle d’un salarié est également appelée mutuelle d’entreprise. Dans la plupart des cas, les salariés doivent être souscrits à une mutuelle. Selon la loi, les cotisations mensuelles doivent être payées par les employeurs à raison de 50 % du montant total. Celui-ci doit être le même pour l’ensemble des salariés ou du moins pour toux ceux appartenant à la même catégorie objective des salariés, à savoir : 

  • Les cadres
  • Les non-cadres

Mais cela n’empêche pas l’employeur de participer pour une part plus conséquente si tel est son souhait. La participation de l’employeur est ajoutée au revenu imposable de chaque salarié. En revanche, la part qui est à la charge du salarié peut être soustraite du revenu imposable. Le montant de la part de l’employé est déterminé chaque année par l’administration fiscale. La répartition de la cotisation entre l’employeur et l’employé se fait soit par : 

  • Une décision unilatérale
  • Un référendum
  • Un accord collectif

Quoi qu’il en soit, le tarif d’une mutuelle santé d’entreprise dépend de quelques critères à tenir compte : 

  • L’étendue de la couverture
  • Les garanties proposées
  • La composition du foyer du salarié
  • Etc.

Les concernés par la mutuelle d’un salarié

Les salariés bénéficiant d’un contrat collectif sont concernés par la mutuelle d’entreprise. Il peut s’agir des salariés des :

  • Petites entreprises
  • Petites et moyennes entreprises
  • Des indépendants ou des professions libérales

Il convient de savoir que la souscription à une mutuelle santé ne concerne pas la fonction publique. 

Le rôle d’une mutuelle santé d’un salarié

La mutuelle d’entreprise propose la prise en charge des frais de santé de chaque salarié. Comme il a été dit plus haut, les garanties disponibles peuvent être différentes en fonction des catégories professionnelles. Certains contrats proposent des formules permettant de garantir les membres de la famille du salarié : 

  • Le ou la conjointe
  • Les enfants à charge
  • Les ascendants à charge

Les garanties obligatoires dans une mutuelle d’un salarié

Bien que les garanties d’une mutuelle d’un salarié puissent être différentes, il existe des garanties obligatoires, notamment le contrat dit « responsable et solidaire ». Aussi, le niveau minimal de garanties appelé également le panier de soins minimum doit être respecté. Vous aurez plus de détails à ce sujet dans l’article D. 911- 1 du Code de la Sécurité sociale. 

Le panier de soins minimum inclut : 

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations
  • Les actes et les prestations remboursables par l’assurance maladie
  • La totalité du montant forfaitaire journalier en cas d’hospitalisation
  • Les dépenses en soins dentaires
  • Les dépenses en soins optiques
  • Les dépenses en soins auditifs, en particulier les prothèses auditives

Même si un salarié est amené à quitter l’entreprise, il peut encore bénéficier de la mutuelle (la probabilité du contrat) à condition que la rupture du contrat ne soit pas décidée suite à une faute grave du salarié. En revanche, les salariés qui partent en retraite ne peuvent bénéficier que d’une mutuelle d’entreprise à titre individuelle.

Par ailleurs, le salarié est autorisé à résilier sa mutuelle d’entreprise en cas de : 

  • Démission
  • Licenciement
  • Un contrat CDD
  • Départ à l’étranger
  • Affiliation à une mutuelle santé de son conjoint ou de sa conjointe si celle-ci est plus ancienne que la sienne

Les actes de soins qui ne sont pas pris en charge par une mutuelle d’un salarié sont : 

  • Les cures thermales
  • L’homéopathie
  • Certains médicaments à service médical faible ou modéré

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Que prend en charge la complémentaire santé ?

La complémentaire santé est une mutuelle qui couvre certains besoins en matière de santé. Elle peut prendre en charge les dépenses non couvertes par une assurance maladie obligatoire. Avant de choisir l’assurance complémentaire santé la plus adaptée à sa situation, il est important de connaître les prises en charge et les garanties indispensables. 

Complémentaire santé : bénéficier d’une couverture compète

Il faut savoir que la Sécurité sociale ne couvre que 77% des dépenses de soins médicaux. Les 23% restants sont donc à la charge des patients. Or, un tel pourcentage est toujours significatif dans les dépenses de soins. D’où l’intérêt de trouver une complémentaire santé. Le ticket modérateur est la somme restante que l’on doit régler par nos propres moyens. Et pourtant, certaines prestations peuvent alourdir largement la facture pour la plupart des patients. Il peut s’agir de : 

  • Un équipement optique.
  • Des soins dentaires.
  • Des consultations avec dépassement d’honoraires…

À dire vrai, la sécurité sociale ne couvre pas la totalité de ses dépenses de santé. Elle propose tout simplement le remboursement partiel de ses dépenses. 

De ce fait, pour compléter les prestations par cet organisme, mieux vaut alors trouver un autre assureur. Ce dernier peut être : 

  • Des institutions de prévoyance.
  • Des mutuelles.
  • Des sociétés d’assurance privées.
  • Des filiales d’assurances des banques.

Les contrats d’assurance complémentaire santé représentent une alternative pour bénéficier d’une couverture complète. 

Une complémentaire santé prend en charge la totalité ou une partie des dépenses de santé liées à : 

  • La maladie.
  • La maternité non couverte.
  • L’accident.

Certaines dépenses qui ne sont pas couvertes par une assurance maladie obligatoire peuvent être complétées par une complémentaire de santé. 

Complémentaire santé : les niveaux de couverture

Une complémentaire santé propose généralement trois niveaux de couverture : 

  • Une couverture de base.
  • Une couverture plus étendue.
  • Une couverture plus complète.

Une couverture de base garantit : 

  • Le remboursement du ticket modérateur.
  • Le remboursement des honoraires des médecins.
  • Le remboursement des soins qui ne dépasse pas le tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Une couverture plus étendue propose :

  • Le remboursement des dépenses courantes.
  • Le remboursement des prestations dans le cas d’une hospitalisation.

Une couverture plus complète garantit : 

  • Le remboursement d’une partie ou de la totalité des dépassements d’honoraires.
  • Une bonne prise en charge des traitements et des appareils acoustiques, mais aussi des lunettes et des lentilles de contact.

Complémentaire santé : les garanties offertes

Les garanties offertes dépendent des contrats proposés. En tout cas, pour les frais de soins et les biens médicaux, la complémentaire santé peut prendre en charge : 

  • Le forfait journalier hospitalier.
  • Les frais d’hospitalisation médicale.
  • Les frais des actes et des frais de chirurgie.
  • Les consultations et les visites des médecins généralistes ou spécialistes.
  • Les frais pharmaceutiques.
  • Les frais d’analyse et de laboratoire.
  • Les frais d’optiques, des soins et des prothèses dentaires.
  • Les frais d’orthopédie et de prothèses.
  • Les actes de pratique médicale et les actes d’auxiliaires médicaux.
  • Les actes d’électroradiologie, d’obstétrique et de neuropsychiatrie.

Ainsi, la complémentaire santé peut couvrir les frais de santé qui ne sont pas couverts par l’assurance maladie de base ou par la Sécurité Sociale. 

Mais il existe aussi des prestations complémentaires que la complémentaire santé peut couvrir : 

  • La garantie incapacité temporaire.
  • La garantie invalidité.
  • Les prestations d’assistance.

Les prestations d’assistance concernent entre autres : 

  • L’assistance téléphonique.
  • La garde d’enfants.
  • L’aide-ménagère.
  • La garde malade.
  • Le soutien scolaire.
  • La garde d’animaux.
  • Le rapatriement.

Le choix de son assurance complémentaire santé n’est pas une évidente. Mais pour éviter les mauvaises surprises, mieux vaut alors tenir compte de certains éléments :

  • Les couvertures proposées.
  • Les remboursements obtenus.
  • Les garanties adaptées à son profil et à son budget.

Les garanties recherchées dépendent de : 

  • L’état de santé de chaque membre de la famille.
  • La cellule familiale.
  • Les professionnels consultés.

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Qu'est-ce que la mutuelle entreprise ?

Une mutuelle d’entreprise fonctionne de la même manière qu’une mutuelle ordinaire. À la différence de cette dernière, on parle précisément d’une mutuelle de groupe et destinée uniquement aux salariés dans une entreprise. Pour mieux comprendre le concept, voici tout ce qu’il faut savoir sur la mutuelle entreprise

Mutuelle entreprise : une mutuelle de groupe

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Comme déjà évoqué, une mutuelle entreprise est une mutuelle destinée uniquement aux salariés d’une entreprise. Elle a pour objectifs de : 

  • Fournir une bonne couverture sociale aux salariés.
  • Bénéficier des tarifs négociés grâce au statut d’entreprise.
  • Couvrir l’ensemble des frais de santé non couvert par la Sécurité sociale.

Une mutuelle collective est bien plus avantageuse qu’une mutuelle individuelle, et ce, à presque tous les niveaux. Les employés et les employeurs profiteront par exemple d’une : 

  • Exclusion des contributions du montant de base dans le calcul d’impôt.
  • Exonération réduite des cotisations de la Sécurité sociale (d’après la loi Fillon du 21 août 2003).

La mutuelle collective est aussi considérée comme un complémentaire santé puisqu’elle couvre tous les frais de santé qui ne sont pas couverts par la Sécurité sociale. Il s’agit d’une obligation pour toutes les entreprises et employeurs de droit privé notamment : 

  • La PME.
  • Le TPE.
  • Les Indépendants.
  • Les professions libérales.

Elle permet ainsi à tous les salariés de :

  • Compléter les remboursements de frais de santé.
  • Se protéger des frais de santé souvent inaccessibles.

Comme toute mutuelle, elle profite aussi de nombreuses garanties. Certaines sont obligatoires et d’autres sont facultatives. 

Mutuelle entreprise et les garanties

La mutuelle d’entreprise doit contenir des garanties obligatoires d’après le décret n°  2014-1025 du 8 septembre. En effet, elle doit inclure au minimum un panier de soins qui correspond à un niveau minimal de garanties.

Le niveau minimal de garantie doit comporter : 

  • Le remboursement en intégralité du ticket modérateur que ce soit pour les prestations que pour les consultations remboursables par l’Assurance maladie.
  • La prise en charge des frais des soins dentaires de l’ordre de 125% min.
  • La prise en charge des frais de soins optiques.
  • Aucune limite de temps pour les forfaits journaliers hospitaliers.

Notons que pour les frais dentaires, ils sont remboursables : 

  • À l’année (enfants).
  • Tous les 2 ans (adultes).

Concernant les garanties optionnelles, une entreprise peut fournir des garanties sous forme :

  • De Modules ou de packs : pack optique…
  • De formules : formule de base, formule médiane, formule haut de gamme.

Avec les garanties de la mutuelle entreprise, les salariés et les employeurs profiteront alors d’une bonne couverture de leur santé. Même si les garanties optionnelles ne sont pas obligatoires, elles permettent tout de même de renforcer les postes de garanties proposés. 

Mutuelle entreprise et les services

Il faut aussi aborder les services offerts par une mutuelle entreprise. En cas de difficulté, d’hospitalisation ou d’accidents, les bénéficiaires pourront profiter des services d’assistance. Un accompagnement peut avoir plusieurs formes :

  • Assistance téléphonique.
  • Accès aux plateformes de conseils santé.
  • Services personnalisés : soutien psychologique, systèmes de soins, coaching…
  • Aide-ménagère.
  • Gardiennage.
  • Soutien scolaire.
  • Rapatriement.

Mais les services varient d’une mutuelle entreprise à une autre. Concernant le coût d’une mutuelle d’entreprise, il existe des critères à considérer : 

  • Prestations de base.
  • Niveau de garantie minimum.
  • Services complémentaires.
  • Les salariés.
  • Le taux de prise en charge.
  • La convention collective.

En tout cas, le coût d’une mutuelle entreprise est souvent compris entre 7 euros et 150 euros par mois, soit donc 65 € par mois en moyenne et par salarié.

Bref, une mutuelle d’entreprise prend soin des salariés qui travaillent au sein d’une entreprise. Elle permet alors de réduire leur dépense liée aux frais de santé. Avant de souscrire à une mutuelle d’entreprise, il faut alors prendre le temps de comparer les différents contrats de mutuelles, les tarifs et les conditions de résiliation. 

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